投保后患尿毒症索赔遭拒,法院判令保险公司按约赔偿

【案情介绍】

2013年4月,钟某向被告保险公司投保了终身重大疾病保险,每期保险费2751元,缴费期数10年,缴费方式为年交,保险金额为30000元。合同签订后,钟某连续缴纳了两年保费。2014年钟某患病两次住院治疗,并被诊断为尿毒症,连续透析超过90天。2015年11月,钟某向被告保险公司申请给付重大疾病保险金,被告收到申请后,认为钟某因尿毒症住院透析治疗,其在投保前已患有高血压、蛛网膜下腔出血、多囊肾,投保时未如实告知。且“多囊肾”系遗传性疾病,属于保险条款第八条责任免除中第八种情形,其公司不承担给付保险金的责任。同日,保险公司向钟某发出“解除保险合同通知书”,通知钟某自2015年11月起解除保险合同,对合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任。后2016年7月,钟某病故。钟某继承人吴某等三人向被告理赔遭拒后一纸诉状将保险公司作为被告告上法庭。

【法院审理】

审理中被告保险公司辩称,被保险人钟某身患遗传性疾病多囊肾多年,其尿毒症系多囊肾引发的,此种情形属于保险合同条款第八条第八项的免责情形,据此,保险公司不应承担保险责任,请求驳回原告的诉讼请求。

一审法院审理认为,钟某于2013年5月向被告保险公司申请投保了案涉保险,被告保险公司在审核后同意其投保申请,并向其签发了保险单,双方保险合同关系依法成立、合法有效。钟某于2014年3月被诊断出慢性肾功能不全(尿毒症期),自2014年12月即已开始规律性透析治疗,其于2015年11月向被告保险公司申请理赔时已经透析治疗超过90天,其所患疾病符合保险条款第五条重大疾病第六项约定的情形,被告人保险公司应承担给付保险金的责任。

本案主要争议焦点为钟某于投保前即身患多囊肾,被告保险公司能否据此免责?被告保险公司认为钟某身患尿毒症系其多囊肾疾病引发的并发症,而多囊肾系遗传性疾病,属于案涉保险合同的免责范围;原告认为钟某并不知道多囊肾系遗传性疾病,而多囊肾与尿毒症是两种疾病,其申请理赔的疾病是尿毒症而非多囊肾,故不属于免责范围。法院认为,首先,依据《中华人民共和国保险法》第十六条规定,投保人故意或者因重大过失未履行欠款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。本案中,钟某于2015年11月向被告保险公司申请理赔时,案涉保险合同成立已经超过二年,被告保险公司不得解除案涉合同,其公司虽向钟某发出合同解除通知,但不产生解除合同的效力,发生保险事故的,保险人仍应当承担给付保险金的责任;其次,钟某申请理赔的重大疾病系承保疾病,该疾病是否即由多囊肾直接引发,难以认定。钟某于保险合同成立起一百八十日后才被诊断出慢性肾功能不全(尿毒症期),其身患多囊肾、高血压等多种疾病,多囊肾虽有可能并发尿毒症,但如能有效治疗也不必然进展到尿毒症期,被告保险公司并无证据证明钟某身患慢性肾功能不全(尿毒症期)系完全由其多囊肾直接引发,故对被告援引免责条款予以免赔的抗辩意见,不予采纳。对三原告的诉讼请求,应予支持。遂判令被告保险公司给付三原告保险金人民币30000元。

【以案释法】

本案钟某向被告保险公司申请投保了终身重大疾病保险,被告保险公司在审核后同意其投保申请,并向其签发了保险单,双方保险合同关系依法成立、合法有效,应受法律保护。同时依据《中华人民共和国保险法》第十六条规定,投保人故意或者因重大过失未履行欠款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。本案中,钟某于2015年11月向被告保险公司申请理赔时,案涉保险合同成立已经超过二年,被告保险公司不得解除案涉合同,其公司虽向钟某发出合同解除通知,但不产生解除合同的效力,发生保险事故的,保险人仍应当承担给付保险金的责任。

(作者:佚名 编辑:研究室)


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