意外伤害保险中被保险人超过180日身故,保险人能否免赔——李世贤、李湘云诉中国人寿保险股份有限公司 如皋支公司人身保险合同纠纷案

【案件基本信息】

1、判决书字号

江苏省南通市中级人民法院(2014)通中商终字第0415号判决书

2、案由:人身保险合同纠纷

3、当事人

原告(被上诉人):李世贤、李湘云

被告(上诉人):中国人寿保险股份有限公司如皋支公司

【基本案情】

李世贤之子、李湘云之父李斯全,于2012年5月22日作为投保人在人寿如皋公司购得《国寿安心意外伤害保险(A、B型)》附加《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险》、《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险》意外伤害保险一份,意外伤害身故保险金额70000元,意外伤害残疾保险金额10000元,意外伤害医疗保险金额5000元,意外伤害住院日定额给付金额20元/日,被保险人为其自身,保险期限自2012年5月23日至2013年5月22日止。

《国寿安心意外伤害保险(A型)》保险责任约定:在本合同保险期间内,被保险人遭受意外伤害,本公司依下列约定给付保险金:一、被保险人自意外伤害发生之日起一百八十日内因同一原因身故的,本公司按合同的保险金额给付身故保险金,本合同终止;二、……。

2012年9月26日,案外人李世华驾驶电动自行车,与李斯全驾驶的电动自行车前部相碰撞,致李世华、李斯全受伤,两车损坏。事故发生后,李斯全当日被送至如皋市人民医院住院治疗,于2012年10月26日经治疗好转出院,出院情况:“呼之无应答,自动睁眼,刺痛肢体屈曲……。”,出院医嘱:“当地医院继续治疗……”。2012年10月26日,李斯全自如皋市人民医院出院当日即至如皋市磨头中心医院继续住院治疗,于2012年11月11日自动出院。在如皋市人民医院住院治疗花费医疗费73522.23元。2013年4月4日,李斯全因头部遭受较大外力作用导致严重颅脑损伤合并肺部感染、褥疮等并发症死亡。

2013年4月16日,两原告因李斯全死亡与侵权人李世华达成皋交调(2013)041号人民调解协议,由李世华一次性赔偿李世贤、李湘云共计125000元。

【案件争议焦点】

被保险人李斯全超过180日身故,人寿如皋公司可否免责。

【法院裁判要旨】

江苏省如皋市人民法院经审理认为:被告人寿如皋公司不能免责,理由:首先,案涉保险合同系被告人寿如皋公司单方提供的格式条款,对身故保险金责任条款通常理解为被保险人在保险期限内因遭受意外伤害身故,保险人即应承担支付身故保险金的保险责任,而案涉条款约定需被保险人自意外伤害之日起一百八十日内死亡方给付身故保险金,该条款将保险人应承担的保险责任单方设置了180日的责任期限,超过该期限即免除其应承担的保险责任,此种约定免除了保险人依法应承担的保险责任,该责任期限的约定应为无效;其次,保险人制定保险条款时应尊重社会公德,不得违背公序良俗。案涉保险条款保险人对给付身故保险金的保险责任附加180日的期限,可能导致被保险人在遭受意外伤害后,其亲属为获取保险金,而致被保险人无法获得及时救治及看护,甚至有可能出现对被保险人的二次伤害,故前述给付身故保险金责任期限的约定因违背公序良俗亦应无效。

如皋市人民法院依据依据《中华人民共和国保险法》第四条、第十七条、第十九条、第二十三条、第三十条、第四十二条之规定,作出如下判决:

中国人寿保险股份有限公司如皋支公司于本判决生效后十日内给付李世贤、李湘云保险金75900元。

人寿如皋公司不服提起上诉,南通市中级人民法院经审理认为:关于人寿如皋公司应否向李世贤、李湘云赔付李斯全的身故保险金的问题。在保险合同案件中,近因原则是确定保险责任的一项基本原则。所谓近因是指造成损失的最直接、最有效、起主导性作用的原因。保险公司是否应该赔付,是由损失的原因决定的,它取决于在符合合同约定的后果的前提下,所要承保的风险和承保损失之间是否存在因果关系,即已发生的保险事故后果的近因必须是保险责任范围,保险公司才能理赔。本案中,从现有证据分析,李世贤、李湘云亲属李斯全的死亡原因是“头部遭受较大外力作用导致严重颅脑损伤合并肺部感染、褥疮等并发症死亡”,造成该死亡原因的前因是李斯全遭受的交通事故,且后因是前因的必然结果,而交通事故属于案涉保险合同的保险风险,故保险公司理应承担赔付责任。现人寿如皋公司在无证据证明李斯全的死亡与交通事故之间无因果关系的情况下,忽视近因原则,仅以被保险人身故时间与发生意外时间间隔大于180天,不满足“被保险人自意外伤害发生之日起一百八十日内因同一原因身故……”这一条款的理由而拒赔,与《中华人民共和国保险法》第四条“从事保险活动必须遵守法律、行政法规,尊重社会公德,不得损害社会公共利益”的规定相背离,极易导致被保险人在遭受意外伤害后无法获得及时救治甚至被二次伤害等道德风险。故保险公司该上诉理由,本院不予支持。

南通市中级人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定,作出如下判决:

驳回上诉,维持原判决。

【法官后语】

本案主要涉及的问题是保险合同对保险人承担保险责任约定的期间是否合法有效。在绝大数保险公司经营的意外伤害保险中,相关保险条款均对意外伤害导致被保险人出现保险事故的期间约定为180日,对于一般的意外伤害致伤的情形,180日也基本能治疗终结,但现实中也有很多情形比如本案中被保险人因头部遭受较大外力作用导致严重颅脑损伤合并肺部感染、褥疮等并发症死亡,死亡的结果超出180日之外,再比如火灾导致全身大面积烧伤的情形,可能180日期间内不能治疗终结,保险人一般就会以此约定认为不属于保险责任范围,而不予理赔。

本案两级法院均认为保险公司从事保险活动必须遵守法律、行政法规,尊重社会公德,不得损害社会公共利益,保险合同此类约定极易导致被保险人在遭受意外伤害后无法获得及时救治甚至被二次伤害等道德风险,只要能够确定导致保险事故发生的近因是意外伤害就应当由保险人承担保险责任。

(作者:佚名 编辑:研究室)


开庭 | 执行 | 送达

如皋法院网 版权所有(C) 本站内容未经许可不得转载

主办:如皋市人民法院

Copyright (C) www.rgfw.gov.cn All Rights Reserved